Manifestari renale in boala cronica de ficat

Funcția renală este adesea afectată la pacienții cu boli hepatice cronice. O astfel de disfuncție este un fenomen dinamic, cu un spectru variind de la leziuni renale acute până la boala renală cronică. Injuria renală acută este una dintre cele mai frecvent întâlnite complicații la pacienții cu boli hepatice cronice decompensate, cu o prevalență estimată de 20% 50% în rândul pacienților spitalizați. Datele din literatură conchid asupra riscului crescut de apariție al insuficienței renale la pacienții cu ciroză, în comparație cu persoanele fără boli hepatice. Înțelegerea noastră despre fiziopatologia, definiția, clasificarea diferitelor subtipuri de afectare renală în bolile hepatice cronice și gestionarea acestora a evoluat de a lungul anilor. Ghidurile de practică medicală și datele noi din literatura de specialitate oferă o abordare holistică în tratarea acestor pacienți. 
Asocierea insuficienței renale fulminante cu boli ale ficatului este cunoscută de peste 150 de ani și a fost raportată pentru prima dată în 1863 de Austin Flint, într o serie de cazuri de pacienți cu ciroză și ascită. James Gordon Heyd a descris o deteriorare clinică fulminantă după intervenții chirurgicale în sfera bilio hepatică sau post  apendicectomie, caracterizată prin anurie și creșterea ureii serice, în ciuda unei funcții renale aparent normale timp de 24 36 de ore anterior intervenției chirurgicale. Aceasta a fost numită sindromul Flint sau sindromul Heyd și ulterior denumită „insuficiență hepatorenală”.
În anul 1927, Furtwangler a raportat o serie de cazuri de necroză corticală fulminantă la ambii rinichi în urma unui traumatism hepatic. Prima conferință de consens care a decis asupra unei definiții uniforme a sindromului hepatorenal (SHR), care a avut loc în 1978 la Sassary, Italia, a definit afecțiunea ca o disfuncție renală acută asociată cu retenție de sodiu la pacienții cu boală hepatică acută sau cronică. În deceniul următor, insuficiența renală la pacienții cu ciroză a fost definită ca valoare a creatininei serice (sCr) ≥1,5 g/dl, deoarece aceasta a fost considerată un indice al ratei de filtrare glomerulară (RFG) <40 ml/min.
În ultimele două decenii, s au distins două tipuri diferite de HRS – tipul 1, reprezentând un declin fulminant al funcției renale la pacienții cu boală hepatică avansată, asociat cu un prognostic negativ, și tipul 2, reprezentând o „insuficiență renală funcțională” lent progresivă, care apare de obicei la pacienții cu ascită refractară. În prezent, aceste criterii de diagnostic tradiționale, fixe, bazate pe valoarea prag sCr și pe debitul urinar, au fost înlocuite de criteriile de diagnostic pentru IRA după criteriile Clubului Internațional de Ascite (ICA) și KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome).
Injuria renală acută care urmează cirozei hepatice avansate este o afecțiune critică. Recunoașterea precoce și diagnosticarea rapidă a IRA la acești pacienți pot îmbunătăți rezultatele terapeutice. Cu toate acestea, înțelegerea patogenezei și calitatea instrumentelor de diagnostic pentru lezarea simultană a rinichiului și ficatului sunt încă limitate. Un criteriu de diagnostic distinct pentru diferențierea punctelor de pe spectrul prerenal-HRS ATN necesită o validare robustă, precum și o distincție precisă între insuficiența renală acută din sindromul hepato renal (IRA HRS) și insuficiența renală acută din sindromul non hepato renal (IRA non HRS). Deoarece IRA în boala hepatică cronică este persistentă și devine rapid ireversibilă prin tratamentul medical pe măsură ce afecțiunea se prelungește, sunt necesare terapii noi și abordări noi pentru suportul hepatic sau renal.
Povara mondială a bolilor hepatice este în continuă creștere, determinată de incidența crescută a alcoolismului și a bolilor hepatice metabolic asociate. Asocierea manifestărilor renale cu bolile hepatice trebuie privită din perspectiva etiologiei multifactoriale, precum și a diversității de prezentare clinico evolutivă a afecțiunilor hepatice. Astfel, virusul hepatitei B (VHB) și virusul hepatitei C (VHC) infectează un număr semnificativ de persoane la nivel global, iar manifestările lor extrahepatice, inclusiv boala glomerulară, sunt bine stabilite. În plus, nefropatia IgA asociată bolilor hepatice este principala cauză a nefropatiei IgA secundare, evoluția bolii variind de la anomalii urinare asimptomatice la leziuni renale progresive. Cea mai frecventă glomerulonefrită asociată cu VHB este nefropatia membranoasă, deși au fost descrise glomerulonefrita membrano¬proliferativă și podocitopatii. Cea mai bine descrisă glomerulonefrită asociată cu VHC este glomerulonefrita crioglobulinemică, care apare la aproximativ 30% dintre pacienții cu vasculită crioglobulinemică mixtă.
Până în prezent este cunoscut rolul sistemului renină – angio¬tensină (RAS) în progresia unor afecțiuni renale. Întrucât boala renală este caracterizată prin retenție sodium volemică și hipertensiune arterială, este posibilă o supresie a sistemului renină angiotensină la pacienții cu afecțiuni renale, deși activitatea inadecvată a RAS a fost documentată chiar și în stadiile incipiente ale bolilor renale, adică atunci când rata de filtrare glomerulară și tensiunea arterială sunt în limite normale. Activarea RAS a fost atribuită unei stimulări anormale de către baroreceptori, din cauza îngustării luminale și a texturii alterate a peretelui arteriolelor glomerulare aferente. Drept urmare, în ciuda hipertensiunii arteriale, aparatul juxtaglomerular detectează o tensiune arterială scăzută și secretă cantități inadecvate de renină. În prezent numeroase studii au devenit că acesta nu este singurul mecanism de activare inadecvată a RAS, demonstrându se că producția de renină se efectuează înafara aparatului juxtaglomerular. Activarea RAS a fost documentată prin măsurători ale activității reninei plasmatice (PRA), care este inadecvat de mare în raport cu tensiunea arterială și nivelul sodiului. PRA este în mare parte pseudo normală sau ușor crescută. Valori reduse de PRA sunt frecvent întâlnite la pacienții vârstnici diabetici. Cele mai convingătoare dovezi pentru rolul patogenetic al RAS în progresia bolilor renale provin din studiile de intervenție care au urmat raportului lui Anderson și colab., conform cărora inhibitorul de enzimă de conversie – enalaprilul   abrogă proteinuria și glomeruloscleroza mai mult decât scăderea echipotentă a tensiunii arteriale prin agenți hipertensivi alternativi. Este un truism acela că, efectul reno protector al inhibitorilor de enzimă de conversie si blocanții de receptori ai angiotensinei II nu este mediat doar prin intermediul efectelor hemodinamice, ci și prin mecanismele non hemodinamice.
Implicarea sistemul renină angiotensină (RAS) în bolile hepatice este complexă, având numeroase rolurile încă incomplet înțelese, deși, în ultimele decenii au fost înregistrate progrese semnificative inclusiv în definirea existenței căii alternative ca o contrabalansare la calea clasică. Conexiunea dintre cele două căi ale RAS   clasică și alternativă   a deschis un nou câmp de cercetare, dezechilibrul dintre aceste două căi fiind relevant în progresia bolii hepatice. Identificarea efectelor locale și a celor sistemice ale RAS a determinat înțelegerea unora dintre factorii determinanți ai fibrozei hepatice și ai progresiei hipertensiunii portale. Deși există date consistente în literatura de specialitate care aduc informații legate de rolul RAS în apariția și progresia bolilor cardiovasculare și renale, rolul RAS în boala hepatică este mai puțin bine definit, deși activarea sistemului RAS în ciroza decompensată pentru compensarea vasodilataţiei splanhnice este bine cunoscută. Direcții viitoare privind RAS la pacienții cu boală hepatică ar trebui să includă accelerarea cercetării strategiilor terapeutice sistemice țintite (cum ar fi agonismul căii alternative mai degrabă decât doar antagonismul căii clasice), terapii care să evite efectele secundare sistemice și să se obțină beneficii dovedite în bolile extrahepatice.